过度诊疗过度检查超量开药虚开诊疗项目被定性骗保

智能监控确保医保资金使用合规合法

□ 本报记者 赵莉

□ 本报实习生 万鹏

近日，安徽省芜湖市第二人民医院被曝向患者多收医疗费21万余元，引发广泛关注。 安徽省医疗保障局12月3日发布情况报告称，报告涉及的15项问题中有10项基本属实。 经查，该院存在过度诊治、过度检查、过度开药、重复收费、骗收费、乱收费等问题，共涉及违法医疗费用21.82万元。

目前，芜湖市医保局已按照协议完成处理措施：全额追回违法使用的医保资金，约谈医院相关负责人，并移交公安、卫生等部门处理。进一步核实和处理。

《法治日报》记者根据公开信息发现，公众对本次事件的关注主要集中在四个方面：芜湖市第二人民医院此举是否会定性为保险诈骗？ 医院账单是如何形成的？ 为何伪造病历、虚假诊疗项目、虚假处方药单等问题频发？ 如何加强医保资金使用监督管理，促进我国医疗卫生事业健康发展？

针对这些焦点问题，记者采访了相关行业专家。

非法使用医疗保险是否会被认定为保险诈骗？

据安徽省医疗保障局通报，芜湖市第二人民医院“涉及违法医疗费用共计21.82万元，其中违法使用医保基金18.7万元”。 那么医院的行为是否会被定性为保险诈骗呢？ 公安、卫生部门进一步核实后可以采取什么行动？

“现在医保局认定违规使用医保，违规使用医保和乱收费是两个不同的概念。” 中国政法大学医疗法与伦理研究中心主任刘欣表示，目前刑法中尚无专门与医疗保险犯罪相关的犯罪。 其中，涉及医疗保险或者保险的犯罪主要有保险诈骗、诈骗、合同诈骗等。

刘鑫介绍，保险诈骗罪主要指的是商业保险，而不是社保这类社保，因此一般涉及医疗保险资金诈骗罪按照诈骗罪或者合同诈骗罪处理。 但诈骗罪和合同诈骗罪均涉及虚构事实。 本次事件涉及的过度医疗、过度检查、重复收费、乱收费、骗取医保基金等问题，不涉及虚构事实。 因此，从目前的情况来看，直接认定为犯罪的可能性不大。 “但如果后续核查中存在虚构案件骗取国家医保基金的情况，则可能属于诈骗行为。”

“实践中，诈骗罪、保险诈骗罪的‘数额较大’、‘数额巨大’和‘数额特别巨大’很难认定。本案所涉行为是否构成刑法规定的诈骗罪，取决于具体情况。情况。” 首都医科大学医学人文学院副教授孟彦辰告诉记者，12月8日印发的《国家医保局、公安部关于加强骗取医保基金案件查处工作的通知》， 2021年并没有明确规定诈骗医保基金案件执行的具体数额。 我国刑法第266条没有区分单位（法人）犯罪和个人（自然人）犯罪，也没有区分严重的医疗保险基金诈骗犯罪和一般诈骗犯罪，导致司法实践中如何认定刑法规定的“数额巨大”的问题。 诈骗罪的认定标准一直是困扰司法界的难题。

“诈骗医疗保险基金的行为涉嫌犯罪，大多会以刑法第326条规定的诈骗罪处罚。” 孟彦辰表示，公安部门将立案侦查，对案件进行调查取证，并将案件移送检察院审查起诉。 卫生部门根据核实情况，对医疗机构及相关人员的违法行为，依法依规给予责令改正、警告、没收违法所得、罚款等处理； 情节严重的，责令停止执业活动，直至吊销医师执业证书。

中国医师协会法律事务部主任邓立强提醒，在进一步核实过程中，必须考虑到医疗诊疗的复杂性。 医疗是一个个性化、个性化服务较强的行业。 “应该安排专业医生参与核查，而不仅仅是由财务人员来调查落实医院医保使用问题。”

患者的医疗账单是如何形成的

对于这起违规挪用医保资金的案件，有人称赞患者家属是用“统计模型”发现了问题；有人称赞患者家属是用“统计模型”来发现问题的。 有人直言，对于没有相关专业知识的患者，看不懂医疗账单怎么办？ ？

那么，每个患者的医疗账单是如何形成的，医院又是如何记账的呢？

“根据医疗诊疗项目的定价标准，临床医生根据规格和实际诊疗情况开具医嘱，填写患者病历。 各医技部门根据医嘱、病历内容分配医疗服务物品（药品、医用耗材）名称。 “数量、价格、计价单位、金额等信息都被详细记录，形成患者每天的明细清单。”孟彦辰说，当患者出院或出院时，这些明细清单根据财务指标进行分类汇总。形成结算清单，然后根据医保支付政策规定，按照规定的承保比例支付医保基金、救助（补贴）基金、个人自付费用等。在个人承担一定自付费用的前提下，剩余医保费用大部分通过医保缴费方式支付给医院，由医保部门统一协调。

据首都医科大学医学人文学院卫生法系讲师乔宁介绍，医院会计分为五个步骤：

汇总总账。 医院财务部门首先将收到的票据、凭证等各种财务单据进行汇总，然后汇总总账。

凭证录入。 将各种财务凭证一一录入票据，并按凭证类型记入各科目明细账。

帐户制作。 根据凭证，在应收账款账户、应付账款账户、现金账户、存货账户、收益账户等财务账户中进行收入和费用的记账和核算。

验证并准备月末（季末）报告。 月底（季末）核对所有财务凭证，结转到各财务主账户，编制财务报表。

期末关闭。 期末，按照法定要求进行期末会计，确定当期收入和费用。

“对于患者来说，虽然存在医患信息不对称，但这并不意味着他们只能对医院乱收费等行为‘自认倒霉’。” 孟彦辰表示，对于患者缺乏诊疗专业知识、不了解诊疗服务流程等问题，卫生行政部门要加强宣传，定点医疗机构也要加强医生之间的沟通与患者沟通，让患者充分了解自己的病情和用药状况，了解去医院就诊时的各个流程环节。 患者必须保留相关资料文件和缴费单，并认真比对医嘱、护理记录、费用清单三项数据，是否存在过度诊治、过度检查、过度开药、重复收费等问题。 、欺诈性收费和超额收费。

“当患者对账单有疑问时，有权要求医院给出明确解释。医生也有义务根据医嘱向患者一一解释相关费用问题。” 邓力强说。

诊疗项目虚假开方等乱象为何频发？

本案中，患者家属发现芜湖市第二人民医院也涉嫌捏造治疗项目，例如捏造患者接受运动治疗等。 《费用明细表》显示，父亲接受运动治疗231次，共计11088元。 也就是说，他的父亲住院了117天，平均每天接受两次运动治疗，即使是在病人病情危重、属于康复绝对禁忌症期间。

现实中，伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚假开具诊疗项目、虚假开药单、虚假仓储、冒用医保卡等现象屡见不鲜。 这背后的原因是什么？

“造成这种情况的根本原因可能是医保付费对医生的医疗行为产生了重大影响。” 一位在北京某医院从事多年物价工作的人士指出，不同类型的医保支付方式对医生的医疗行为影响不同。 这与相应医疗保险保单的报销范围、报销比例、免赔额等保单内容有关。

“长期以来，我国医院传统的医保支付方式都是按项付费。 即根据诊疗过程中使用的全部药品、医疗服务、医用耗材等，以及医院在诊疗过程中使用的多少，医保和患者按照比例支付。 孟彦辰表示，这种传统的制度模式会逐渐滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为，造成医保基金过度支出、医疗资源过度浪费等严重后果，也会使参保人承担过多的医疗费用，造成较重的经济负担。

刘欣提到，我国一直将医院定位为非营利性、公益性医疗机构，但如果没有相应的资金支持，医院就陷入了生存和发展的“尴尬”境地。 “目前，乡镇卫生院有国家补贴，工作人员工资也有相应保障。省级甚至国家级医院正在吸纳大量患者。但一些三级医院和地级市的县级医院处于‘两头操蛋’的境地，他们的技术不如省级医院，省级医院会想尽办法增加收入，这可能会驱使他们‘用一些歪主意’。”

“医院管理者和医务人员对于医院违规使用医保基金的行为持无所谓的态度，他们认为从医保基金中收取费用没什么大不了的，大不了退还或者罚款。另外，当谈到科室效率，医院会给科室下达一定的创收措施、绩效等目标考核要求，在这样的动机驱动下，一些医院会玩“边缘游戏”，甚至直接违反国家规定。医疗保险政策。” 刘鑫说道。

乔宁认为，个别医生为了增加利润，违反职业道德，诱导求医者增加不合理的医疗需求，利用诊断和处方的权力为患者提供不必要的治疗，或者直接利用自己的信息优势，共同编造虚假信息。向受保患者提出索赔。 住院信息骗取医保资金。 也有一些社会医疗保险机构工作人员不认真履行职责，不审核虚假医疗信息，向他人缴纳医疗保险基金，或者利用职务便利与参保人共同诈骗保险，以获得欺诈性保险。 医保基金提供便利。

如何有效落实医保基金监管机制

为消除违规风险，我国在医保支付方式改革方面一直在探索解决方案。 2019年，我国开始试点两种新的支付模式：疾病相关群体支付（DRG）和基于疾病的支付（DIP）。

孟彦辰介绍，试点地区医疗机构在新支付模式下积极控制成本，减少不必要的诊疗、药品和耗材，提高精细化管理水平。 “医院效率、资源配置等多项绩效指标显着提升。比如平均每例费用、医用耗材费用、住院时间等指标逐年下降，减轻了医疗负担这两项医保支付方式改革均采用套餐定价的方式，推动医疗机构经营机制转变，鼓励医疗服务提供者主动控制成本，为参保人员提供最贴切的服务。他们的健康。”

“不过，芜湖市第二人民医院多收医疗费21万元事件，也暴露出我国医保基金监管机制尚未全面有效落实。” 孟彦辰说道。

他认为，医保最大的特点是第三方支付，这在医保资金的管理、使用、支付等方面造成了各种道德风险。 从全球范围来看，医疗保障是整个社会保障体系建设中面临最大的困难。 由于社会医疗保险本身是一个多元支付体系，基金本身也比较分散，监管主体众多，利益关系非常复杂。 “因为医保不仅负责融资，还负责管理医疗服务的供给。 医疗服务行业的各种特殊属性，如医患信息不对称、医疗产出不确定性、医疗保险道德风险等，导致医疗保险监管难度较大。 资金有困难，需要强大的技术手段和制度约束。”

乔宁还指出，就我国目前的医保基金监管而言，监管单位众多，涉及医疗服务提供者、政府、医保监管机构、食药监局、保险公司、会计师事务所等以及其他第三方机构。 但各个部门本身所属领域不同，职责范围也不同。 监督管理过程中存在交叉管理、重复监管等问题。

“这些部门需要形成联合工作机制，加强信息共享，但多重关系的参与会造成信息共享的滞后性，造成协同监管衔接出现问题，不利于监管的动态、实时医疗保险基金。” 乔宁表示，在这种情况下，如果医保基金的运作和监管出现问题，很容易出现各部门推卸责任，导致事件得不到第一时间解决的情况。时间。

在邓力强看来，医生的开药权和自由处置权应得到尊重，对篡改医保政策、挂床等问题应加强监管。 同时，医院也要保证合理的财力，让医生能够心无旁骛地救治病人。

受访专家认为，应完善资金监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等行业外部监管制度，共同保障医保资金安全合理使用。 同时，推动行业自律管理，引导和支持医疗卫生行业组织更好地发挥促进行业自律的作用。

“目前，我国刑法、社会保险法都有对保险诈骗行为的处罚规定，也有一些关于资金监管的规定，但并未对违规使用医保资金的全过程进行规范。由于其主体复杂，可能会侵犯医保基金，因此，丰富立法，完善医保基金监管法律法规，多角度建立医保监管法律体系是当前的紧迫任务。”乔宁说。

孟彦辰建议进一步推进医疗信息化，实现收费透明。 医院利用信息技术，公开透明地向患者展示各项收费，让患者清楚了解各项收费的具体情况，从而增强对医院的信任度和满意度。 此外，应尽快出台智能监控系统标准体系，进一步推动医保智能监控系统发展，加强医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全，实现医保智能监控系统的健康发展。 “保障医保数据安全”与“打击欺诈骗保”平衡的有效性。

“建立科学有效的监管机制，需要政府、社会、医院共同努力，通过完善法制体系、加强行政监管、推进信息化建设、智能化监控、强化医保资金使用等多种方式，全面加强医保资金使用。”教育和培训。 监督管理促进政府监督、社会监督、行业自律和个人守信有机结合，从而保护患者合法权益，促进医疗卫生行业健康发展。”孟彦辰说。日常的）