黑龙江省北黑铁路旅客列车脱轨铁路交通较大事故调查处理情况公告

2023年10月15日凌晨3时44分，黑龙江省黑河市孙乌县北黑铁路发生一起特大铁路交通事故。 事故发生后，沉阳铁路监督管理局在国家铁路局指导下组织黑龙江省应急管理厅、哈尔滨铁路安全监督管理办公室、黑河市公安局铁路公安分局等相关单位成立事故调查组，开展事故调查处理，并邀请黑河市纪委监委参与调查。

依据《中华人民共和国铁路法》、《铁路安全管理条例》、《铁路交通事故应急救援和调查处理规定》、《铁路交通事故调查处理规则》等规定，本次事故调查组科学严谨，遵循法律法规，实事求是，注重实效，本着“四不漏”的原则，通过现场调查、调查取证、视频分析、检查检测，通过技术鉴定、综合分析，查明事故发生原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失和单位情况，确定事故性质和责任，并提出预防措施。 根据有关规定，现将事故有关情况公告如下：

一、事故基本情况

一、事故概述

2023年10月15日3时44分，哈尔滨东开往黑河的K5133次旅客列车（黑龙江黑河铁路（集团）有限公司DF4D 4423型机车担任牵引，列车组成14节车厢，总重量773吨，监理33.3）以每小时71公里的速度行驶至北黑线孙武北至潮水站211公里569米处。 与工程线滑脱的工程车相撞脱轨，导致机车后面的旅客列车机车1-4号车脱轨，中断北黑线铁路运营10小时1分钟，构成重大铁路交通事故。

二、事故应急救援及响应情况

事故发生后，国家铁路局和黑龙江省委、省政府高度重视，主要领导同志分别作出工作部署和指示。 国家铁路局、沉阳铁路监督管理局立即启动三级应急响应，组织人员赶赴现场协调指导事故应急救援，组织事故调查处理。

黑河市人民政府及时组织开展事故救援，旅客被转移、疏散并妥善安置。 黑龙江省黑河铁路（集团）有限责任公司立即封锁线路，疏散列车上乘客，将脱轨车辆移出铁路边界，并对受损铁路线路进行紧急抢修。 中铁哈尔滨局集团有限公司积极配合应急救援和旅客安置工作。 经救援，当日13时45分线路开通。

事故发生后，当地人民政府和有关单位及时启动应急预案，救援组织到位，采取相应措施。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故无人员伤亡，直接经济损失共计71.79万元。

三、事故原因

中铁二十三局集团第二工程有限公司违反《安全生产法》第五十七条规定，在停车、防抢期间未严格执行作业标准、本单位安全生产规章制度和操作规程。违反规定滚动作业工程车辆的。 制动系统失效的工程车辆在坡度超过6‰的线路上，将停电、无人值守、停车时不抱车、不按规定安装铁蹄、使用手动制动； 黑河铁路升级改造建设有限公司、黑龙江黑河铁路（集团）有限公司对营业线路施工安全管理失控，未制止或纠正施工单位违法行为； 山西省建设监理有限公司未按照法律法规、强制性标准和委托监理合同对施工现场进行监督检查，造成施工车辆溜走并与旅客列车相撞。

4.事故责任的定性认定

根据《铁路交通事故应急救援调查处理规定》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条，该事故为重大铁路交通事故，有责任。

根据《铁路交通事故调查处理规则》第五十一条、第五十四条、第六十二条的规定，定中铁路二十三局集团第二工程有限公司承担事故主要责任； 定黑河铁路升级改造建设有限公司、黑龙江黑河铁路（集团）有限责任公司对事故负主要责任； 山西省建设监理有限公司对事故负有次要责任。

中铁二十三局集团有限公司对北黑铁路升级改造项目管理不力，未及时发现施工中的安全隐患，未对问题进行督促整改。 追究中铁二十三局集团有限公司管理责任

黑河市交通运输局施工安全监督管理工作不力。 黑河市交通工程事务中心未对施工安全重点问题进行监督检查，未及时跟踪整改问题。 追究黑河市交通运输局、黑河市交通工程事务中心的监督管理职责。

5.治疗建议

（一）事故责任人处理建议

1、中铁二十三局集团第二工程有限公司、北黑铁路升级改造项目BHSG-3标项目管理部相关负责人

（一）建议对执行董事给予记大过行政记过处分并予以免职。

（二）建议给予总经理记大过并免职的。

（三）建议免去安全总监职务。

（四）建议给予安全监察部主任行政记过处分。

（五）建议给予物资装备处处长行政记过处分。

（6）建议对项目部经理给予行政开除处分。

（七）建议对项目部常务副经理给予行政开除处分。

（八）建议给予项目部安全总监记大过处分。

（9）建议给予项目部技术负责人行政记过处分。

（十）建议给予项目部安全监察部主任行政记过处分。

（十一）建议给予项目部物资设备处处长行政记过处分。

（十二）建议解聘项目部赛道组现场负责人。

（十三）建议辞退10月14日施工车辆领班。

（十四）建议对10月14日工程车辆3名轨道车司机予以开除。

2.中铁二十三局集团有限公司

（一）建议给予党委书记、董事长行政警告处分。

（二）建议给予总经理行政警告的。

（三）建议给予分管副总经理行政记过处分。

3.黑河铁路升级改造建设有限公司、黑龙江黑河铁路（集团）有限责任公司

（一）建议给予黑龙江省黑河铁路（集团）有限责任公司总经理、黑河铁路升级改造建设有限公司负责人（主持工作）行政职务过失。

（二）建议给予黑龙江省黑河铁路（集团）有限公司总经理助理、黑河铁路升级改造建设有限公司分管副总经理行政记过处分。

（三）建议对黑龙江黑河铁路（集团）有限公司分管副总经理给予行政记过处分。

（四）建议给予黑河铁路升级改造建设有限公司副总工程师行政记过处分。

（五）建议给予黑河铁路升级改造建设有限公司安全副主任行政记过处分。

（六）建议对黑河铁路升级改造建设有限公司安全质量部负责人给予行政警告处分。

（七）建议给予黑河铁路升级改造建设有限公司工业管理部主任行政警告处分。

（八）建议对黑河铁路升级改造建设有限公司工业管理部副主任给予行政警告处分。

（九）建议对黑龙江黑河铁路（集团）有限责任公司安全监察室主任给予行政警告。

（十）建议给予黑龙江黑河铁路（集团）有限责任公司运输部副部长行政记过处分。

（十一）建议给予黑龙江黑河铁路（集团）有限公司办公厅工程师行政记过处分。

（十二）建议给予黑龙江黑河铁路（集团）有限责任公司安全监管行政记过处分。

4、山西省建设监理有限公司

（一）建议项目负责人降级。

（二）建议对监察组组长进行降级处理。

五、黑河市人民政府有关部门

（一）建议对黑河市交通工程事务中心负责人给予行政警告处分。

（二）建议对黑河市交通运输局负责人给予诫勉处分。

（三）建议黑河市交通运输局局长向黑河市人民政府进行书面检查。

（四）建议黑河市发展改革委主任、黑河铁路升级改造建设有限公司、黑龙江黑河铁路（集团）有限公司原董事长作出书面检查黑河市人民政府。

（二）事故责任单位处理建议

沉阳铁路监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《铁路安全管理条例》、《建设工程安全生产监督管理条例》等有关法律法规的规定，依照《生产管理条例》等有关法律、法规的规定，追究事故相关责任单位的责任。 对责任人员给予行政处罚。

六、事故预防及整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，认真落实各方安全责任

深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，进一步提高政治站位，强化底线思维和红线意识，坚持“人民第一、生命至上”，牢固树立安全生产理念坚持安全发展，坚决坚持铁路运输和工程建设把安全生产放在第一位。 严格落实各方责任，严格执行铁路运输和工程建设安全管理各项规定，狠抓措施落实，切实提高安全管理水平，有效预防和遏制各类铁路交通事故。

（二）吸取事故教训，严格针对问题整改

中铁二十三局集团第二工程有限公司要全面排查施工安全隐患，加强现场操作控制，检测施工机械和车辆的技术状况，确保车辆防滑措施落实。

黑河铁路升级改造建设有限公司、黑龙江黑河铁路（集团）有限公司要健全安全生产责任制度，强化落实企业安全生产主体责任，加强施工安全管理，组织开展工程建设和业务线建设安全风险进行综合研判，提出有效控制措施，确保旅客列车安全。

山西省建设监理有限公司要严格履行监理职责，加强对施工现场重点部位和区域的检查和边站监管。

（三）切实落实地方铁路管理职责，加强地方铁路安全管理

黑河市人民政府和有关部门要深刻认识当前地方铁路安全生产面临的严峻形势，进一步完善安全生产责任制度，配备合格的专业人员或者委托具有资质的相关机构，进一步加强监督管理，切实督促相关企业落实安全生产主体责任，全力维护地方铁路安全生产形势稳定。